Excusas más comunes de las aseguradoras frente a reclamos de sus asegurados
Las 6 oposiciones más comunes de las aseguradoras frente a reclamos de sus asegurados
Por Dr. Federico Mendez / 27/02/2018
Existen distintos supuestos por los cuales podemos llegar a representar a un cliente en su reclamo frente a su propio seguro. Por ejemplo, ante la destrucción total del rodado o por el robo de unidad, entre muchos otros incumplimientos en los que suelen incurrir las aseguradoras respecto de las obligaciones contractuales con sus propios asegurados.En este sentido, lo primero que debemos tener presente es que la relación entre el asegurado y su compañía de seguros es, en principio, y como ya fuera explicado con mayor detalle, una relación de consumo. Por lo cual, serán aplicables no solo las normativas específicas en materia de seguros (v. gr. Ley de Seguros), sino también la Ley de Defensa del Consumidor 24.240 y el Código Civil y Comercial de la Nación (Título III “contratos de consumo”, Capítulo 1), entre otras normativas que conforman el plexo consumeril y que regulan también supuestos de responsabilidad contractual y extracontractual. Incluso en los casos –muy pocos, ciertamente– en los que se entienda que no existe relación de consumo porque el seguro fue contratado como parte de un proceso productivo –como ha entendido cierta doctrina y jurisprudencia que sería el caso del seguro de responsabilidad civil contratado por taxis o remises–, se aplicará la normativa tuitiva de la ley de seguros y de los contratos conexos y de adhesión regulados por el CCyCo.
A continuación, veremos algunas de las oposiciones más comunes de las aseguradoras frente a reclamos de sus asegurados sea en etapa prejudicial o judicial, que llevan a que las mismas se rehúsen a negociar el caso, o bien dificulten el resultado judicial del pleito:
Las 6 oposiciones más comunes de las aseguradoras frente a reclamos de sus asegurados
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Denuncia extemporánea del siniestro y del pedido de información complementaria
Como ya he mencionado, la Ley de Seguros prevé un plazo de tres días corridos para realizar la denuncia del siniestro, contados desde que se tomó conocimiento del hecho (aunque el incumplimiento de un plazo tan exiguo no suele generar problemas con el seguro, como hemos visto). La falta de denuncia del siniestro genera la caducidad del derecho a la indemnización, salvo caso fortuito o fuerza mayor, o imposibilidad de hecho sin culpa. Otra causal de caducidad similar es la información complementaria prevista en el artículo 46 párrafo 2° de la Ley de Seguros. Se trata del requerimiento que hace el seguro de información complementaria para determinar la responsabilidad del siniestro o el quantum del daño y está íntimamente relacionado con el plazo de 30 días ya mencionado y previsto por el artículo 56 de la misma ley, ya que luego de que el asegurado realiza la denuncia del hecho frente a su compañía, la aseguradora SOLO tiene 30 días CORRIDOS para rechazar el siniestro (salvo que en ese lapso solicite a su asegurado la información complementaria mencionada). Es por ello que muchos seguros suelen efectuar el requerimiento de información complementaria por su efecto meramente dilatorio, sin mayor fundamento. Si dicha información solicitada no es razonable o es abusivo su pedido, esto podrá ser considerado en sede judicial en favor del asegurado.
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Falta de cobertura financiera
Usualmente esto se da cuando el asegurado no paga su prima de seguro en tiempo y forma, o incluso abonándola a tiempo, el productor de seguros no transfiere la misma a la compañía en tiempo oportuno. Es aconsejable averiguar los pormenores de la situación, pues si hay responsabilidad del productor de seguros o broker, lo más conveniente será iniciar demanda contra contra el productor de seguros y contra la aseguradora, solicitando una pericial contable bien detallada a fin de probar los extremos necesarios. Respecto del productor o asesor de seguros, y como ya fue dicho, nuestra jurisprudencia sostiene la idea de la existencia de una responsabilidad refleja por el hecho del dependiente respecto de los agentes y productores asesores de seguros. Si bien la ley distingue a los intermediarios principales en contrataciones de seguros como agentes institorios y agentes no institorios, en cualquiera de los casos la responsabilidad del productor o broker surge palmaria por aplicación de los artículos 367 –definición de representación aparente– y 1753 –extensión del concepto de “dependiente”– del CCyCo, además del artículo 40 de la LDC –responsabilidad de toda la cadena de comercialización del servicio–. Cabe referir también que existen casos en los que surge responsabilidad de la entidad bancaria, pues si el sistema de débito automático de las primas convenido con un banco funciona incorrectamente, genera responsabilidad del banco cuando su omisión deja al asegurado sin cobertura frente al siniestro, por aplicación del artículo 31 de la Ley de Seguros y del artículo 40 de la LDC. En este sentido, resulta menester recordar que el artículo 2° de la LDC define al proveedor como “la persona física o jurídica de naturaleza pública o privada, que desarrolla de manera profesional, aun ocasionalmente, actividades de producción, (…) distribución y comercialización de bienes y servicios, destinados a consumidores o usuarios”. En forma coadyuvante, el Código Civil y Comercial de la Nación prescribe una definición de proveedor aún mucho más abarcativa que la transcripta, temática que excede el marco del presente libro.[1]
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“Fraude” por vigencia de dos o más seguros de un mismo riesgo
Como el instituto del seguro no tiene como meta el enriquecimiento del asegurado –lo que lo diferencia de otros contratos aleatorios como el contrato de apuestas– el asegurado de cualquier seguro patrimonial –destrucción total, incendio, etc.– NO puede cobrar por el mismo siniestro más de una indemnización si las mismas superan el monto del daño total sufrido. De ello se colige la prohibición –expresamente detallada en las pólizas– de contratar más de un seguro por un mismo riesgo en tanto mediante el cobro de ambos el asegurado podrá enriquecerse por el mero acaecimiento del hecho dañoso. Esta naturaleza del seguro responde principalmente al riesgo de fraudes por parte de los asegurados. Un problema usual es que, en la sociedad de consumo en la que estamos inmersos, muchas veces no sabemos qué seguros tenemos vigentes, pues existen servicios –como los servicios financieros o bancarios– cuya contratación implica contratos conexos de seguros que muchas veces desconocemos. Es por eso que, ante un reclamo por el cual nuestro seguro principal alegue que nada va a pagar basándose en que descubrió que tenemos en vigencia otro seguro por el mismo riesgo, debemos invocar la Ley de Defensa del Consumidor –o en su caso, el acápite de contratos de adhesión del CCyCo– que nos ampara en tanto sujetos hiposuficientes y con una ignorancia legítima en nuestra relación de consumo. En estos casos también habrá que estar atentos a que cualquier rechazo de cobertura que manifieste nuestro seguro sea realizado por medio fehaciente dentro de los 30 días de denunciado el hecho –o efectuado el informe complementario–, como ya fuera explicado.
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Culpa grave/dolo
La culpa grave es un concepto que ha variado a lo largo del tiempo, pero que esencialmente supone una negligencia o impericia en el actuar del asegurado de tal magnitud que puede ser asimilada al dolo. En la práctica, y como ya he dicho, nuestra jurisprudencia es bastante pacífica en afirmar que NO incurre en culpa grave quien cruza el semáforo en rojo, quien conduce a velocidad superior a la permitida dentro de márgenes razonables, ni tampoco de por sí lo es conducir a contramano o incluso con niveles de alcoholemia superiores a los permitidos, aunque en estos últimos dos casos habrá que estar a las circunstancias del caso concreto y ver si no hubo incidencia causal adecuada entre ese actuar negligente y la ocurrencia del siniestro. Como contraejemplo, claramente estamos ante una causal de culpa grave si se produce un siniestro en el marco de la corrida de una picada, o por un estado de ebriedad alto y ligado causalmente al hecho de forma contundente.
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Reticencia
Como ya fuera explicado, la reticencia, regulada en el artículo 5° y ss. de la Ley 17.418 consiste en la omisión o falsedad de una circunstancia que, de ser conocida por el asegurador, hubiera hecho que no celebrase el contrato o lo hubiera hecho en otras condiciones. Un caso típico, para ejemplificar el instituto, es cuando se asegura un remise como vehículo de uso particular. Aquí habrá que estar a las circunstancias del caso e invocar la Ley de Defensa del Consumidor en caso de que nuestro cliente desconociera la forma o el modo en que debía denunciar el uso específico de su rodado, y determinar cuál fue el rol que eventualmente tuvo el productor de seguros en el asesoramiento para la contratación. Además, hay que ver en qué medida se produjo un perjuicio para el asegurador, y en todo caso, establecer -como en un prorrateo- una disminución de la indemnización. –
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Infraseguro / Sobreseguro
Si el valor real del bien –interés asegurable– es superior o inferior al valor que figura en la póliza, al momento del siniestro se producirá un ajuste de la indemnización. El infraseguro consiste en fijar un valor asegurado inferior al real, por el cual el asegurado ha abonado también una prima inferior; consecuentemente, el asegurador responderá solo por la suma asegurada (en realidad “valor asegurado”, para hablar con mayor precisión). Al revés, el sobreseguro consiste en asegurar un bien por un valor superior al real, por lo que el asegurador se encontrará obligado solo a indemnizar el daño concreto sufrido, es decir, el valor real del bien. Se puede pactar lo contrario en la póliza, pero no es algo común.
En mi libro “Daños y Seguros: Guía Práctica” continúo desarrollando con más profundidad algunas de las oposiciones aquí explicadas, además de explicar otras oposiciones comúnmente utilizadas por las aseguradoras, también en los casos de reclamos de terceros. –
[1] Véase al respecto Méndez, Federico Gustavo, “Revolución en el Derecho del Consumidor: desde el paradigma ‘Todos somos consumidores’ hacia ‘Todos somos proveedores’”, Revista de Derecho Comercial, Empresarial y del Consumidor, Errepar, marzo 2017, cita digital: IUSDC285101A.
